背景

• 软组织肉瘤罕见，全科医生职业生涯中可能仅见一例
• 旨在回顾诊断和治疗的现有证据，提供支持最佳实践的建议

适用范围

• 主要适用于四肢和躯干的软组织肉瘤
• 排除尤因肉瘤、胚胎性和肺泡横纹肌肉瘤等特殊亚型
• 包含腹膜后和子宫肉瘤、侵袭性纤维瘤病等特定情况的管理建议

专业软组织肉瘤服务

• 英格兰和威尔士：集中在5个提供骨和软组织肉瘤服务的中心，以及10个仅诊断和治疗软组织肉瘤的中心
• 苏格兰：由苏格兰肉瘤网络在5个中心协调护理
• 北爱尔兰：所有骨肉瘤在马斯格雷夫公园医院管理，软组织肉瘤在其他4个中心也有诊治
• 多学科团队：包括放射科医生、外科医生、肿瘤内科和临床肿瘤医生、病理学家、专科护士和团队协调员

流行病学

• 占所有成人癌症约1%
• 2010年英国约3300人确诊软组织肉瘤，儿童约90例，青少年和年轻人约80例
• 软组织肉瘤发病率约为45/百万人/年，骨肉瘤发病率约为软组织肉瘤的五分之一
• 约一半中高级别软组织肉瘤患者发生转移，5年总生存率约55%

病因

• 大多数病例病因不明
• 与某些基因突变有关，如NF1、RB、TP53基因
• 放疗后局部有肉瘤发生风险

临床评估

临床症状

• 软组织肿块符合增大、大于5cm、疼痛三个特征之一应考虑恶性
• NICE 2015年更新指南，建议对不明原因增大肿块行紧急超声检查，超声提示或可疑且临床担忧持续则行疑似癌症途径转诊
• 软组织肿块增大或直径超5cm，无论有无疼痛，应行超声检查或直接转诊至肉瘤诊断中心
• 超声未明确良性，应按疑似癌症紧急转诊进一步检查
• 影像学提示腹膜后或腹腔内软组织肉瘤的肿块，活检或手术前应转诊至专科中心

转诊与评估

• 区域肉瘤服务应支持建立高效的疑似肉瘤调查途径
• 癌肉瘤通常按上皮性肿瘤管理
• 疑似软组织肉瘤患者由肉瘤多学科团队管理
• 超声为一线检查，可联合超声引导下穿刺活检
• 手术前推荐磁共振成像和穿刺活检
• 根治性治疗前行胸部CT排查肺转移，依亚型和部位考虑进一步分期

影像学检查

• 诊断：疑似患者应先行超声检查，或直接到诊断中心进行临床病史、影像和活检三重评估
• 分期：确诊患者在明确治疗前应行胸部CT排除肺转移，根据组织学类型和临床特征可能需进一步分期检查

活检

• 标准方法为经皮芯针活检，罕见情况下可能需切开活检，小浅表病变可切除活检
• 不推荐细针穿刺抽吸作为主要诊断方法

组织学诊断与切除

• 诊断：根据2013年WHO分类确定肿瘤分级和分期，应辅以分子病理学检查
• 切除：切除标本报告应符合皇家病理学家学院的建议，评估肿瘤深度、切缘等

切缘分类

• 历史上分为病灶内、边缘、广泛和根治性四类
• 可简单分为切缘无肿瘤（R0）、肿瘤延伸至切缘（R1）、肉眼残留肿瘤（R2）

分期

• 常用美国癌症联合委员会的分期系统，即将出版第8版
• 分为I - IV期，各期根据肿瘤大小、分级、淋巴结转移和远处转移情况划分

关键推荐

• 符合条件的软组织肿块患者应转诊紧急超声检查或直接转诊肉瘤诊断中心
• 超声未明确良性诊断则需进一步紧急疑似癌症途径转诊
• 腹膜后或腹腔内疑似软组织肉瘤肿块应在活检或手术治疗前转诊专科中心
• 疑似患者由专业肉瘤多学科团队管理
• 超声检查作为一线检查，可辅以超声引导下芯针活检
• 确定手术前推荐磁共振成像和芯针活检
• 根治性治疗前行胸部CT检查转移情况，根据亚型和位置考虑进一步分期
• 局限性患者首选手术
• 可切除疾病选广泛切除
• 边缘切除加放疗可用于受限情况
• 临界可切除肿瘤考虑术前放化疗
• 多数高级别肿瘤手术加放化疗
• 辅助化疗有特定适用情况

不同阶段软组织肉瘤的治疗

局限性疾病

• 所有患者由正式组建的肉瘤多学科团队管理
• 大多数四肢和躯干肿瘤采用保守手术联合术前或术后放疗，低级别完全切除或小浅表高级别广泛切除的肿瘤可免放疗
• 手术治疗：多数患者标准治疗，可切除疾病首选广泛切除
• 切缘界定：“广泛”切缘有争议，有效辅助治疗下切缘阴性（R0）可能足够
• 特殊情况：解剖限制无法广泛切除时，可采用计划性边缘切除或显微镜下阳性切缘联合放疗
• 术前治疗：临界可切除肿瘤根据组织学考虑术前放化疗
• 放疗推荐：多数高级别肿瘤及部分低级别肿瘤推荐术前或术后放疗，剂量分别为50Gy和60 - 66Gy
• 化疗考虑：辅助化疗非常规推荐，特定情况可考虑

晚期疾病

• 全身治疗：多数晚期软组织肉瘤全身治疗不能治愈，中位生存期12 - 18个月
• 治疗推荐：依患者状态、疾病程度、进展速度和治疗敏感性指导
• 一线治疗：单药多柔比星，蒽环类禁忌时用异环磷酰胺
• 联合治疗：多柔比星和异环磷酰胺联合反应率高，可个体化使用
• 二线治疗：曲贝替定、吉西他滨和多西他赛等
• 局部复发：可行时考虑手术切除，寡转移患者可考虑手术、放疗或消融治疗

治疗方式

手术治疗

• 局限性疾病：手术是标准治疗，目标是完整切除肿瘤，根据情况选择合适切缘，必要时考虑截肢、重建术或新辅助治疗
• 转移性疾病：原发肿瘤切除术可作为姑息治疗，需综合考虑多种因素
• 孤立肢体灌注：适用于缩小难以切除但潜在可切除的肢体肿瘤，仅在部分中心可用
• 多数局限性软组织肉瘤标准治疗
• 首选经正常组织广泛切除
• 达到切缘阴性可能足够
• 受解剖限制时，可边缘切除加放疗
• 必要时可截肢

放射治疗

• 辅助放疗：术前和术后放疗是大多数中高级别肿瘤的标准方法，根据情况选择合适剂量和技术
• 根治性放疗：适用于不可切除或切除后功能差的少数病例
• 推荐多数高级别肿瘤患者手术前后放疗
• 某些低级别肿瘤患者也可考虑
• 术后放疗推荐剂量 60 - 66 Gy，术前放疗推荐剂量 50 Gy

质子治疗

• 高度专业化放疗方法
• 适用于特定适应症
• 由英国国家医疗服务体系（NHS）委托，经“质子小组”评估
• 目前患者需海外治疗，两所新设施将建成

化疗

• 辅助化疗
• 多数软组织肉瘤作用未证实
• 高风险、化疗敏感亚型患者可考虑
• 复发疾病多为姑息治疗
• 新辅助化疗
• 数据多为回顾性研究和 2 期试验
• 临界可切除、高分级大肿瘤患者可考虑
• 需考虑患者因素及肿瘤组织学类型

全身抗癌治疗

治疗方案制定

• 受肉瘤罕见和异质性限制
• 参考多种研究数据
• 遵循英国国家算法

药物选择

• 一线治疗常用多柔比星单药或与异环磷酰胺联用
• 二线治疗有异环磷酰胺、吉西他滨和多西他赛等
• 其他药物根据情况选择

转移灶处理

局部复发

• 评估有无远处转移
• 无转移时手术加放疗控制局部
• 必要时截肢

肺转移

• 根据多因素决定肺转移瘤切除术
• 也可考虑消融或立体定向放疗
• 手术改善长期生存未证实

肺外寡转移

• 多数全身治疗
• 部分可手术、消融或放疗

不同类型软组织肉瘤的管理

子宫和腹膜后肉瘤

管理原则

• 多学科团队协作
• 参考相关标准和规范

子宫肉瘤

• 治疗方式
• 标准治疗为全腹子宫切除术
• 不同类型有差异
• 不同类型子宫肉瘤特点及治疗
• 子宫平滑肌肉瘤：手术、放化疗及内分泌治疗
• 子宫内膜间质肉瘤：手术、内分泌治疗及化疗
• 未分化子宫内膜肉瘤：手术、放疗及全身治疗平行于成人软组织肉瘤
• 局限性疾病：全子宫切除术为标准治疗，子宫内膜间质肉瘤行全子宫加双侧附件切除术，术后不推荐激素替代和他莫昔芬
• 辅助放疗：FIGO I和II期不常规推荐，高危患者可考虑
• 晚期疾病：高级别平滑肌肉瘤和未分化子宫内膜肉瘤全身治疗同其他部位软组织肉瘤，子宫内膜间质肉瘤可用雌激素剥夺治疗

腹膜后肉瘤

• 标准治疗：整块完全切除，切缘肉眼阴性
• 复发治疗：相对无效，必要时给予对症和姑息支持
• 术前评估：胸部、腹部和盆腔增强CT用于分期和诊断，多数需活检确诊
• 手术规划：手术由肉瘤MDT成员进行，确保完整切除，考虑多脏器切除和血管重建
• 放化疗：术前或术后放疗作用不明确，化疗无证据支持

脂肪瘤和非典型脂肪瘤性肿瘤

• 非典型脂肪瘤性肿瘤和高分化脂肪肉瘤基本同义
• 标准治疗：手术切除，切缘阴性，预后通常良好
• 特殊情况：老年或有合并症患者可考虑影像学监测，大肿瘤或切缘难保证时可考虑辅助放疗

韧带样型纤维瘤病

• 考虑诊断：部分病例需考虑家族性腺瘤性息肉病（FAP）
• 初始治疗：密切观察
• 进展处理：进展时考虑手术，也可使用全身治疗（如他莫昔芬、NSAIDs、化疗）和放疗

周围神经肿瘤

• 考虑诊断：存在周围神经肿瘤时考虑神经纤维瘤病诊断
• 治疗方式：通常手术切除，良性无症状者可观察
• 恶性处理：恶性周围神经鞘膜瘤按高级别肉瘤治疗

隆突性皮肤纤维肉瘤（DFSP）

• 治疗方式：广泛手术切除，特定情况可采用莫氏手术
• 辅助放疗：手术切除不完整且无法再次切除时考虑
• 靶向治疗：伊马替尼可用于临界可切除疾病的新辅助治疗或不可切除患者的姑息治疗

非典型纤维黄色瘤（AFX）

• 治疗方式：手术切除通常可治愈，大肿瘤伴不良病理特征可能为多形性真皮肉瘤

腱鞘巨细胞瘤（TGCT）

• 治疗方式：通常手术治疗，少数情况考虑放疗或伊马替尼

炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）

• 治疗方式：手术治疗，可能对类固醇或克唑替尼有反应

预后与随访

预后评估

• 依据分级、深度、大小、诊断及患者年龄
• 部分专科中心有在线计算器

随访方案

• 中高级别肿瘤按特定时间间隔随访
• 低级别肿瘤随访频率不同
• 标准随访包括病史、检查、胸片、监测治疗晚期效应
• 中高级别肉瘤：前2 - 3年每3 - 4个月随访，之后2年每年2次，再之后每年1次，共8 - 10年
• 低级别肉瘤：每4 - 6个月随访3 - 5年，之后每年1次
• 随访内容：症状审查、局部复发检查、胸部X线排查肺转移、监测治疗后期影响
• 新型随访：值得进一步研究

支持治疗

• 晚期疾病应考虑支持和姑息治疗
• 与患者沟通治疗选择和预后
• 早期转诊姑息治疗服务